Wypełnij formularz rejestracyjny

Dołącz do Programu, by skorzystać z dofinansowania do zakupu leków na receptę i leków oraz produktów dostępnych w aptece bez recepty.

Jeżeli nie otrzymasz potwierdzenia złożenia wniosku w ciągu 30 minut, być może podałeś błędny adres e-mail. Złóż wniosek ponownie!

Numer pesel wskazuje na osobę niepełnoletnią, wypełnij zgłoszenie w imieniu osoby niepełnoletniej.

Dane rodzica/opiekuna prawnego

Dane uczestnika

Dane dziecka (Uczestnika)

Załącz skan lub zdjęcie dokumentu, który potwierdza Twój numer PESEL. *

Załącz skan lub zdjęcie dokumentu, który potwierdza Twój numer PESEL. *

W celu weryfikacji statusu obywatela Ukrainy, który przybył do Polski w następstwie działań wojennych na terytorium Ukrainy, prosimy o załączenie dokumentu potwierdzającego nadanie numeru PESEL (zdjęcie dokumentu powinno obejmować: imię, nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL, informacje lub dopisek lub pieczątkę o statusie „UKR”, pieczątkę i datę wydania dokumentu, pozostałe dane należy zanonimizować).  Dokument zostanie trwale usunięty w ciągu 72 godzin po zakończeniu działań weryfikujących zgłoszenie do Programu, w przypadku zgłoszeń rozpatrzonych pozytywnie oraz w ciągu 21 dni od zakończenia weryfikacji, w przypadku zgłoszeń odrzuconych.

Captcha jest wymagana.

sign in

Strona wykorzystuje pliki cookies w celu prawidłowego funkcjonowania oraz korzystania z narzędzi analitycznych. Szczegółowe informacje o celu ich wykorzystania oraz określenia warunków ich przechowywania znajdziesz w Polityka plików cookies.